Ley GES o de Garantías Explícitas en Salud, Ley N°19.966 – Escrito por Soledad Santander, monitora Fundación Low Carb Chile

Eres Diabético tipo 1 o tipo 2 y te has preguntado muchas veces si acaso tienes algún beneficio en salud para el tratamiento de tu diabetes?. La respuesta es sí.

En Chile, existe la ley GES o de Garantías Explícitas en Salud, Ley N°19.966 promulgada y publicada en el año 2004, en la que se establece un Régimen de Garantías Exigibles.

¿Qué se considera como “Garantía” en esta ley? Garantía será por tanto un derecho que en este caso además va asociado a un mecanismo de exigibilidad.

Entonces GES “son cuatro garantías exigibles por ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres:

1) Acceso

2) Oportunidad

3) Protección Financiera

4) Calidad

Éstas (garantías) se encuentran asociadas a los 85 problemas de salud vigentes por Decretoi, entre las cuales está cubierta la patología Diabetes Mellitus tipo 1 como también la Diabetes Mellitus tipo 2ii

Sin embargo, debemos conocer qué implica cada una de ellas, pues para cada patología dichas garantías son particulares, explícitas, y son exigibles, por cuanto se ciñen a un protocolo de acción y un itemizado de atenciones e insumos (canasta) que especifica cuándo serán otorgadas, en qué plazo, en qué cantidad, calidad, y bajo qué condiciones especiales de edad, condición de salud u otras, todo lo cual está contenido en el Listado Específico de Prestaciones LEP iii.

ACCESO: Derecho por Ley a la prestación de Salud, el cual, según se detalle en el Listado de Prestaciones Garantizadas (coberturas legales) empezará a regir desde el momento de la sospecha o desde la confirmación diagnósticaiv.

OPORTUNIDAD: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.

PROTECCIÓN FINANCIERA: La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la afiliación. Gratuidad para los afiliados FONASA A y B. 10% C y 20% grupo D y afiliados a ISAPRE.

CALIDAD: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.

Tanto las Isapres como Fonasa deberán asegurar su otorgamiento. En caso contrario, se puede reclamar primero ante dichos organismos y luego ante la Superintendencia de Salud (SIS) en caso de disconformidad con la respuesta recibida.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Garantía de acceso

Todo beneficiario:

  • Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento, incluyendo el de pie diabético.

Con descompensación, tendrá acceso a tratamiento de urgencia y hospitalización según indicación médica. Esto sin perjuicio de la continuidad del tratamiento que corresponda.

  • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de Oportunidad

  • Diagnóstico

La consulta con médico especialista se realizará dentro de 7 días desde la sospecha por exámenes alterados.

La glicemia se realizará dentro de 30 minutos desde la atención médica en Servicio de Urgencia por sospecha de descompensación.

  • Tratamiento

Se iniciará dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.

En personas en tratamiento con descompensación, la glicemia se realizará dentro de 30 minutos desde la atención médica en Servicio de Urgencia.

Garantía de Protección Financiera

Tipo de intervención sanitariaPrestación o Grupo de prestacionesPeriodicidadArancelCopago%Copago$
DiagnósticoConfirmación pacientes con DM tipo 1Cada vez26.71020 %5.340
Evaluación inicial: pacientes sin cetoacidosis DM tipo 1Cada vez282.87020 %56.570
Evaluación inicial: pacientes con cetoacidosis DM tipo 1Cada vez438.83020 %87.770
TratamientoTratamiento primer año pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones)Mensual53.03020 %10.610
Tratamiento a partir del segundo año pacientes con DM tipo 1 (incluye descompensaciones)Mensual45.78020 %9.160
Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 1Por tratamiento completo221.76020 %44.350
Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 1Por tratamiento completo384.99020 %77.000

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Garantías de acceso

Todo beneficiario:

  • Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento, incluyendo el de pie diabético.

  • En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de Oportunidad

  • Diagnóstico

El diagnóstico se realizará dentro de 45 días desde la primera consulta con glicemia elevada.

  • Tratamiento

Se iniciará dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.

La atención por médico especialista se realizará dentro de 90 días desde la derivación, según indicación médica.

Garantía de Protección Financiera

Prestación o Grupo de prestacionesPeriodicidadArancelCopago%Copago$
DiagnósticoConfirmación pacientes con DM tipo 2Cada vez8.04020 %1.610
Evaluación inicial pacientes con DM tipo 2Cada vez32.01020 %6.400
TratamientoTratamiento primer año pacientes con DM tipo 2Mensual5.07020 %1.010
Tratamiento a partir del segundo año pacientes con DM tipo 2Mensual6.84020 %1.370
Control paciente DM tipo 2 nivel especialidadMensual30.88020 %6.180
Curación avanzada de herida pie diabético (no infectado) DM tipo 2Por tratamiento completo221.76020 %44.350
Curación avanzada de herida pie diabético (infectado) DM tipo 2Por tratamiento completo384.99020 %77.000
Ayudas técnicas – pie diabéticoCada vez22.30020 %4.460

¿Cómo un afiliado puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre a través del AUGE O GES?

En el caso de personas afiliadas al FONASA, la Red GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública (Centro de Atención Primariai – Atención Secundaria (CDT-CRS) y Hospitales)ii.

En el caso de personas afiliadas a una ISAPRE que le diagnostiquen un problema GES, deben dirigirse a una sucursal de su Isapre, con la notificación de su médico que acredite que padece una patología garantizada y completar el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y -si se cumplen las condiciones de acceso- designará el establecimiento de la Red de Prestadores GES privada que le otorgará la atención correspondiente (prestadores preferentes)iii.

El beneficiario podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado, pero si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios del plan AUGE o GES, operando para estos efectos la cobertura de la modalidad de libre elección en el caso de FONASA, o la del Plan de Salud y Salud Complementario si estuviese afiliado a una ISAPRE.

Un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su aseguradora (Fonasa o Isapre) el cambio del prestador de la Red AUGE/GES, sin embargo, la designación de un nuevo prestador de la Red GES no es obligación de la aseguradora, es decir, puede rechazar su requerimiento.

¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?

Si un Prestador de la Red AUGE/GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o la Isapre según corresponda dentro de los 30 días de vencido el plazo correspondiente. El seguro de Salud tiene un plazo de 2 días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberán reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.

i Centros de Salud (CES). Centros de Salud Familiar (CESFAM). Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF). Postas Salud Rurales (PSR).

ii Red de Prestadores de Salud del Fonasa Servicio de Fonasa “Búsqueda de Consultorios y Hospitales”, permite consultar Consultorios y Hospitales a lo largo de todo el país, con posibilidad de buscar por Región, Ciudad-Comuna, o por el Nombre del Establecimiento,

iii La Red de Prestadores para las Garantías Explícitas en Salud (AUGE – GES) de su Isapre debe estar disponible a través de internet y otros canales, e informar a los afiliados dónde pueden atenderse para obtener la cobertura de este beneficio. Está dirigido a todos los cotizantes y sus beneficiarios, cargas legales y médicas. La información contenida en la Red de Prestadores es de responsabilidad de cada Isapre y de ellas depende su actualización.

Referencias

i HHTP://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-propertyvalue-1962.html

ii HTTP://WWW.SUPERSALUD .GOB.CL/DIFUSION/665/W3 -ARTICLE-580.HTML

HTTP://WWW.SUPERSALUD .GOB.CL/DIFUSION/665/W3 -ARTICLE-581.HTML

iii HTTP://AUGE.MINSAL.CL/LEP : LEP-AUGE 85-Ministerio de Salud, Listado

iv Formulario de Constancia al Paciente GES: El Formulario de Constancia de Información al Paciente GES es el mecanismo oficial definido por la Superintendencia de Salud para que los hospitales, clínicas, centros médicos y demás prestadores de salud informen a los afiliados a isapres o a Fonasa, la confirmación diagnóstica de una patología incluida en las Garantías Explícitas en Salud (GES). Está dirigido a Prestadores de salud: Hospitales, clínicas, consultorios, centros médicos, entre otros.

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